Namn Telefon Jag vill bli kontaktat på Välj alternativ Telefon E-mail

E-mail Stad Hur hittade du oss? Välj alternativ Google Facebook Forum Genom en Bekant

Ålder? Har du gjort en hårtransplantation tidigare? Välj alternativ Nej FUE FUT/Stripp Ditt hår är? Välj alternativ Rak Våg Formig Krulligt Har du några sjukdommar? : Välj alternativ Hjärtsjukdom Diabetes Blodsjukdommar Annat Nej Om annat, vilket/vilka sjukdomar? : Önskat datum för behandling :

När började du tappa hår? Håret bak till på huvudet är? Välj alternativ Väldigt tätt Tätt Tunt Var vill du göra behandlingen? Välj alternativ i Knivsta( Norr om Stockholm) i Istanbul Önskemål om hotell? Välj alternativ Nära sjukhuset Centralt Skicka